Заявление подаётся в двух экземплярах в приёмную главного врача. Один экземпляр остаётся в лечебном учреждении, второй экземпляр с отметкой о принятии (входящий номер, дата, личная подпись, расшифровка подписи и должность лица, принявшего заявление, печать лечебного учреждения) остаётся у гражданина. Заявление главному врачу лечебного учреждения об отказе от медицинского вмешательства Главному врачу ______________________ г.Челябинска ______________________ (Ф.И.О. гражданина) ______________________ ________ года рождения, проживающего по адресу: ______________________ тел. __________________ Я «__» _________ года направлен военным комиссаром ____________ района г.Челябинска на психиатрическое обследование в _______________________ в условиях стационара.................................................................................................... Пунктом 8 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мне предоставлено право на отказ от медицинского вмешательства. Частью 1 статьи 20 закона установлено, что необходимым условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство................................................................................................... Статьёй 4 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» установлено, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство............................................ На основании изложенного:.............................................................................. 1) заявляю об отказе от медицинского вмешательства в виде проведения психиатрического обследования в условиях стационара по направлению военного комиссара____________ района г.Челябинска в связи _______________ (указать основания, например, отсутствие психиатрических заболеваний, отсутствие в списках лиц, состоящих на психиатрическом учёте и т. п.);..................................... 2) своего информированного добровольного согласия на указанное медицинское вмешательство я не даю;.................................................................................. 3) прошу заполнить медицинское заключение на основании имеющихся данных о состянии моего здоровья. 82
RkJQdWJsaXNoZXIy NDM2MzM2