Даты посещений Назначено явиться Явился(лась) Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _____________________ Код организации по ОКПО ________________ Медицинская документация Учётная форма № 030/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. №834н Адрес КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ № ___ 1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: ___________________________________ ___________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 _____________________________ 2. Дата заполнения карты: число _________ месяц ___________________ год _________ 3. Специальность врача _____________________________________ 4. Ф.И.О. врача ____________________________________________ 5. Дата установления диагноза __________________________ 6. Диагноз установлен: впервые -1, повторно - 2. 7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2. 8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения ___________________ 10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3. 11. Фамилия, имя, отчество пациента ____________________________________________________________________________________ 12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число _______________ месяц -________________ год ______________________ 14. Место регистрации: субъект Российской Федерации ___________________________________________________________________ район ___________________________ город ___________________________________ населённый пункт __________________________ улица _____________________________________ дом _____________ квартира _______________ тел. _____________________________ 15. Код категории льготы ________________ 16. Контроль посещений: 12
RkJQdWJsaXNoZXIy NDM2MzM2